Ten artykuł czytasz w ramach bezpłatnego limitu

Endoskopowe usuwanie kamieni nerkowych u dorosłych jest od lat standardem w wielu szpitalach w kraju. Ale nadal, nie tylko w Polsce, pozostaje problem z leczeniem tą metodą kamicy u dzieci. Choroba przybiera na sile i osiągnęła już rozmiar epidemii.

Najwięcej małych pacjentów choruje w grupie 5-12 lat, a najmłodsi mają zaledwie kilkanaście miesięcy.

W szpitalach brakuje nie tylko drogiego mikrosprzętu, ale również urologów dziecięcych. W zabiegu liczy się technika i doświadczenie. Moczowód dziecka ma jedynie 2-4 mm przekroju.

– To operacje w małym polu. Trudne i ryzykowne, ale jeśli chirurg urolog jest sprawnym operatorem, ma doświadczenie, oszczędzamy dziecku wiele cierpienia – tłumaczy Andrzej Haliński, zielonogórski chirurg urolog dziecięcy, z tytułem FEBU (Fellow of European Board of Urology), wojewódzki konsultant w dziedzinie urologii dziecięcej. Wykonał już kilka pionierskich zabiegów w Polsce. Jest jednym z nielicznych specjalistów w Europie, który usuwa kamienie moczowe u dzieci endoskopowo.

Rurka z kamerą

Andrzej Haliński w zielonogórskim Szpitalu Uniwersyteckim wykonuje rocznie ponad 100 zabiegów endoskopowych. Ureterorenoskop ma kształt cienkiej rurki, którą chirurg wprowadza przez cewkę moczową do pęcherza, moczowodu, aż do nerki. Wyposażony jest w kamerę. Lekarz ogląda wnętrze dróg moczowych na ekranie monitora. Duży kamień może rozbić na drobniejsze fragmenty, używając lasera holmowego.

Wykonanie zabiegu wymaga niesłychanej precyzji i wyszkolenia. Klinga aparatu, który wchodzi do układu moczowego, ma ponad pół metra, jest jak długie ramię cyrkla.

– Jeden minimalnie błędny ruch i można przebić lub rozerwać moczowód. Każde przesunięcie musi być precyzyjne, milimetrowe – tłumaczy Andrzej Haliński.

Fot. Władysław Czulak / Agencja Gazeta

Endoskopowe leczenie kamicy u dzieci zapoczątkowano w USA w 2004 r. Dwa lata później zabieg wykonał już doktor Haliński, ale na starszej grupie dzieci.

– Początkowo wykorzystywano sprzęt przeznaczony dla dorosłych, który ledwie się mieścił w dziecięcych moczowodach. Ale przez lata producenci zeszli z 13 mm do 1,8 mm średnicy sprzętu. To wielki postęp w porównaniu z pierwszymi pionierskimi operacjami, które wykonywałem w Polsce – tłumaczy.

W ubiegłym roku doktor Haliński jedynie w dwóch przypadkach zdecydował się na klasyczną operację. Wykonanie zabiegu uniemożliwiała wada wrodzona układu moczowego, np. dziecko miało zbyt wąskie ujście z miedniczek nerkowych do pęcherza.

– Wtedy nawet rozkruszony kamień nie zdołałby się prześlizgnąć. Podczas operacji wykonujemy także korektę wady. W takich przypadkach cięcie brzucha jest nieuniknione i uzasadnione. W innych powinniśmy robić to endoskopowo – wyjaśnia urolog.

Standardem wciąż cięcie

Jak wygląda standard usuwania kamieni z dziecięcej nerki w polskich szpitalach? Lekarze początkowo próbują „wypłukać” kamienie. Procedura nie jest bolesna, ale mało skuteczna i niekomfortowa dla maluchów. Dziecko musi leżeć nawet tydzień, dwa w szpitalu, podłączone do kroplówki. Razem z dawką uderzeniową płynów dostaje leki rozkurczowe i moczopędne. Jeśli leczenie nie przynosi efektów, pozostaje klasyczna operacja. A to oznacza kolejne 10 dni spędzone w szpitalu. Klasyczna operacja usuwania kamieni w układzie moczowym trwa dwie, trzy godziny, bo lekarze muszą rozciąć wszystkie powłoki brzuszne małego pacjenta, by dostać się do nerki lub moczowodu. Po zabiegu dziecko odczuwa duży ból, do tego zostaje blizna. A że kamienie u dzieci często powracają, konieczne może być kolejne cięcie i kolejna operacja.

– Tymczasem metoda endoskopowa nie pozostawia właściwie śladów. Dziecko nie wymaga długiej hospitalizacji, zdecydowanie szybciej po zabiegu może wrócić do domu. To o wiele mniej stresu i oczywiście bólu – tłumaczy doktor Haliński.

Skruszyć kamień ultradźwiękami

Nie każde kamienie w nerce wymagają operacji. Te, które mają mniej niż 2-3 mm, lekarze zalecają obserwować regularnie. Jeśli urosną, można rozkruszyć je ultradźwiękami, o ile średnica złogu nie przekroczyła dwóch, trzech centymetrów.

W Polsce jedynie dwa ośrodki usuwają kamienie w dziecięcych nerkach i moczowodzie metodą ESWL (choć wiele klinik wykonuje zabiegi u dorosłych). Zabieg polega na poddaniu kamienia działaniu impulsów fali uderzeniowej. Ta tworzy się z różnicy ciśnienia, rozprzestrzeniając się w ośrodku, w tym wypadku w ciele pacjenta. Penetruje je bez najmniejszej potrzeby ingerencji chirurgicznej. Źródłem fali jest generator, który pozwala również na jej koncentrację w niewielkim obszarze zwanym ogniskiem.

W zielonogórskiej Klinice Wiśniowej lekarze wykonują takie zabiegi od 20 lat. Dziś używają aparatu z piezoelektrycznym generatorem fali marki Wolf z nadmiarem złogu USG i RTG, wartego bagatela 1,5 mln zł.

– Wbudowana w czaszę aparatu głowica precyzyjnie lokalizuje kamienie w drogach moczowych, a USG zmniejsza wyraźnie narażenie dziecka na promieniowanie rentgenowskie – tłumaczy Adam Haliński, urolog, FEBU (syn).

Kamienie nerkowe to twarde fragmenty nagromadzonych minerałów, które tworzą się w nerkach, gdy ciało nie odfiltrowuje prawidłowo soli z moczu. Kamienie mogą być wykonane z wapnia, szczawianu, kwasu moczowego, struwitu lub cystyny, a ich rozmiar różny – od maleńkich, trudno wykrywalnych po wielkie, które należy usuwać chirurgicznie.

Leczą i dopłacają

Choć zabiegi ESWL refunduje NFZ, klinika nie zarabia na procedurze, a do każdego zabiegu musi jeszcze dopłacić. Od stycznia br. Fundusz zmienił zasady finansowania, zwraca klinice 851 zł (tylko część starej stawki).

– Sam gaz do usypiania kosztuje ok. 400 zł, znieczulenie kolejne 350 zł. Trzeba jeszcze doliczyć amortyzację sprzętu oraz pięcioosobowy „zespół kamiczy” – tłumaczy Adam Haliński. W miesiącu lekarze przyjmują ok. 10 małych pacjentów. – Nikogo nie odsyłamy z kwitkiem. Staramy się, żeby nie musieli czekać dłużej niż tydzień lub dwa. Dzieci nie muszą leżeć trzech dni w szpitalu – tłumaczy.

Na drogi sprzęt zarabiają dorośli pacjenci, u nich nie trzeba używać kosztownego znieczulenia i narkozy. Dzięki nowoczesnej aparaturze sam zabieg jest praktycznie bezbolesny.

W jeden dzień

Do ESWL kwalifikują się dzieci w każdym wieku, ze złogami w nerce i górnym odcinku moczowodu. Zabieg trwa ok. pół godziny, mały pacjent zostaje w klinice na obserwacji przez kilka godzin.

– Rozbity złóg z większą łatwością zostaje wydalony, bo choć dziecięce moczowody są wąskie, są także miękkie i bardziej plastyczne. Metoda ESWL jest skuteczna w ponad 80 proc. u dzieci – tłumaczy Adam Haliński.

Co daje ESWL w trybie procedury jednego dnia? Niesamowity komfort leczenia dla małych pacjentów i ich rodziców. Dzieci nie muszą leżeć w szpitalu. Zabieg jest bezbolesny. Impulsy głowicy są ledwie wyczuwalne na skórze, lekko łaskoczą. Mimo to zabieg u dzieci wykonuje się w znieczuleniu, bo nawet najbardziej grzeczne dziecko może się poruszyć.

– A musimy dokładnie celować w kamień. Dlatego maszyna jest codziennie sprawdzana i kalibrowana. Wykonujemy maksymalnie do 2,5 tys. impulsów, bo przy większej liczbie może pojawić się krwiak – wyjaśnia Adam Haliński.

Ulubiona piżamka i maska pilota F16

Jak wygląda zabieg? Dziecko przychodzi rano do kliniki, przebiera się w piżamkę i kładzie na zabiegowym łóżku. Czuwa przy nim urolog, anestezjolog i dwie pielęgniarki. Gdy usypia go gaz podawany przez maskę, rodzic może być na sali. 

– Chłopcy wyobrażają sobie, że są pilotami myśliwców F16. Mają frajdę – cieszy się doktor Haliński. Gdy dzieci się budzą, są całkiem sprawne. Przez kilka godzin leżą na łóżkach w sali, pod opieką pielęgniarki i lekarza.

– Podczas zabiegu wykonujemy również regionalne znieczulenie. Działa do następnego dnia. To na wypadek, gdyby dziecko nie wydaliło kamienia w klinice, a dopiero po kilkunastu godzinach. Jest zabezpieczone przed bólem także w nocy. Rano zawsze proponujemy kontrolne USG, na którym najczęściej widać, że po kamieniu nie ma już śladu – tłumaczy Adam Haliński. Czasami, u ok. 4 proc. pacjentów, rozbity kawałek kamienia może utknąć w moczowodzie. Wtedy kamień usuwany jest endoskopowo w szpitalu.

A dzieci?

Nie boją się swoich lekarzy, bo Halińscy noszą swoich pacjentów na rękach.

Objawy? Problem z siusianiem

Kamica nerkowa u najmłodszych dzieci, do szóstego roku życia, często nie daje żadnych objawów, do momentu, aż pojawi się bolesna kolka.

– Ale są przesłanki, na które rodzic powinien zwracać uwagę: nawracające infekcje układu moczowego, niepokój przy siusianiu, czerwone, malutkie skrzepy na pieluszce czy majtkach – wylicza Andrzej Haliński. Rodzice nie podejrzewają, że problem może tkwić w nerkach.

– Nawet pediatrzy nie wierzą, że małe dziecko może mieć złóg w nerce, bo kamica nerkowa kojarzy się z chorobą wieku dorosłego. Tymczasem to wśród dzieci mamy epidemię zachorowań. Na kamicę choruje 3 proc. populacji – wylicza Andrzej Haliński. Najmłodszy pacjent miał zaledwie siedem miesięcy. Rodzice przywożą dzieci z całej Polski, a nawet z zagranicy. Niestety najczęściej już z bolesnymi objawami, wodonerczem i nawracającymi kolkami.

Dr n.med. Adam Haliński ( w środku) rozmawia z dziennikarzamiDr n.med. Adam Haliński ( w środku) rozmawia z dziennikarzami Fot. Władysław Czulak / Agencja Gazeta

Skąd się biorą kamienie w nerkach dzieci?

– To problem złożony, wieloczynnikowy. Sprzyjają wady układu moczowego, zaburzenia metaboliczne, czyli zaburzenia wchłaniania i wydalania związków mineralnych, zakażenia układu moczowego – tłumaczy Andrzej Haliński i dodaje, że wysyp zachorowań ma również związek z dietą i trybem życia. Dzieci jedzą zbyt dużo przetworzonej żywności, zawierającej sól i cukier. Zamiast wody, która wypłukuje osady z nerek, rodzice podają zagęszczone soki.

– Za dużo sodu, za mało wody. Szkodzi dieta wysokowęglowodanowa, zagęszczone soczki, które obciążają nerkę, zamiast ją przepłukać. Choć na woda także trzeba uważać. Unikajmy picia wody wysokomineralizowanej. Kranówka też nie jest dobrym rozwiązaniem, bo nasza jest twarda. Szybko tworzy się kamień – tłumaczy urolog.

U dzieci najczęściej tworzy się kamica szczawianowa lub fosforanowa, gdy w diecie w nadmiarze występuje baranina, czekolada, kakao czy herbata. Swoje robią także fast foody i słodycze, powodują zaparcia, psują metabolizm.

– Zaparcia zakłócają proces wchłaniania i wydalania związków z organizmu. Poza tym ściana końcowego odcinka jelita grubego styka się z pęcherzem. Ucisk może powodować utrudnienia w opróżnianiu pęcherza moczowego, stany zapalne układu moczowego – tłumaczy Andrzej Haliński.

– Gdy mówimy po zabiegu, że dziecko może przekąsić kanapkę, rodzice chcą jechać po burgera do sieciówki albo wyjmują batona. Tłumaczenia, że dieta w tej chorobie jest kluczowa, nie docierają do wielu. Skutkuje jedynie »Chce pan, żeby dziecko miało operację?«.

Międzynarodowe warsztaty

Andrzej Haliński szkolił się w Turcji i Niemczech, potem swoimi doświadczeniami dzielił się ze specjalistami z Hiszpanii, Francji, Belgii, Niemiec. Uczy lekarzy, by przestali operować klasycznym rozcięciem brzucha.

Wyniki leczenia kamicy moczowej są cały czas zbierane, publikowane w recenzowanych czasopismach naukowych oraz prezentowane na międzynarodowych kongresach od wielu lat.

Dr n.med. Adam Haliński ( w środku) rozmawia z dziennikarzamiFot. Władysław Czulak / Agencja Gazeta

W październiku Halińscy w Szpitalu Uniwersyteckim i Klinice Wiśniowej zorganizowali międzynarodowe szkolenia, na których uczyli chirurgów i urologów dziecięcych z całego świata, np. z Nikaragui, Egiptu, Belgii i Czech. Wszystko pod egidą Europejskiego Towarzystwa Pediatrycznego Chirurgii Endoskopowej (ESPES), które powierzyło im organizację warsztatów jako jedynemu ośrodkowi w Europie.

Podczas kilkudniowych szkoleń pokazywali, jak usuwać kamienie, unikając wykonania klasycznej operacji. Były ćwiczenia na fantomach metodą ESWL, URS (z giętką i sztywną końcówką) oraz MicroPerc. Ten ostatni polega na tym, że urolog wkłuwa się w nerkę malucha mikroigłą o grubości zaledwie 1,2 mm. Dzięki zamontowanej w igle kamerze lekarz widzi na ekranie wnętrze nerki i to, co się w niej znajduje. Gdy uda się namierzyć kamień, do nerki wprowadza się laser, który kruszy złóg.

Lekarze poznali także najnowsze metody diagnostyki metabolicznej kamicy dzięki wykładowi dr. hab. Marcina Zaniewa, nefrologa dziecięcego, kierownika Katedry i Oddziału Klinicznego Pediatrii Szpitala Uniwersyteckiego w Zielonej Górze. Podczas warsztatów chirurdzy obserwowali zabiegi endoskopowego usuwania kamieni wykonane w zielonogórskim Szpitalu Uniwersyteckim. Nie mogli jednak operować.

Poćwiczyć mogli w Klinice Wiśniowej. – Oczywiście na fantomach oraz... zwierzęcych nerkach i moczowodach. Wkładamy do nich syntetyczne kamyki, lekarze muszą umieć je usunąć. Trening jest najważniejszy! – tłumaczy Adam Haliński i dodaje, że lekarze w klinice mogli także zobaczyć zabiegi ESWL wykonane u dzieci z unikatowym znieczuleniem prowadzonym przez dr. Bartłomieja Sobolewskiego.

– Wzbudziło ogromne zainteresowanie – przyznaje Adam Haliński.

– Dopłacacie do zabiegów, zabiegacie, by na rynku pojawiła się konkurencja, nosicie swoich pacjentów na rękach. Niewielu jest takich lekarzy – pytam.

– Bo lekarze, którzy leczą dzieci, są inni – odpowiada Andrzej Haliński.

Czytaj także: Szpital: Leczymy udary w europejskim standardzie, zeszliśmy do 27 minut

Czytaj ten tekst i setki innych dzięki prenumeracie

Wybierz prenumeratę, by czytać to, co Cię ciekawi

Wyborcza.pl to zawsze sprawdzone informacje, szczere wywiady, zaskakujące reportaże i porady ekspertów w sprawach, którymi żyjemy na co dzień. Do tego magazyny o książkach, historii i teksty z mediów europejskich. Zrezygnować możesz w każdej chwili.